襄陽市中心醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

為貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)則制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。特制訂襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案。該方案作為全院性的醫(yī)療質(zhì)量改進和安全方法的標(biāo)準(zhǔn)，具體目的如下：

1. 支持醫(yī)院的宗旨和戰(zhàn)略計劃。

2. 滿足患者的需求和期望。

3. 改進重要功能和關(guān)鍵流程績效。

4. 提供質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)收集、匯總、分析、信息傳遞的流程。

5. 廣泛員工參與持續(xù)質(zhì)量改進。

6. 促進部門間共同協(xié)作解決問題。

7. 保障患者和員工安全。

一、質(zhì)量管理體系架構(gòu)

（一） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會為醫(yī)院負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理的最高機構(gòu)，負(fù)責(zé)制定全院質(zhì)量與安全管理方案，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量與安全管理工作的檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作。

（二）各質(zhì)量分委會：包括轄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、病案管理委員會、倫理委員會、輸血管理委員會等質(zhì)量相關(guān)委員會，依據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，每半年召開例會，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，組織改進。

（三）各相關(guān)質(zhì)量管理辦公室：每季度收集、分析全院的質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)，督導(dǎo)科室實施改進。

（四）各科室：與醫(yī)院總體質(zhì)量與患者安全目標(biāo)保持一致，同時根據(jù)科室特點進行日常監(jiān)測與改進。

二、質(zhì)量監(jiān)測與改進項目

醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)責(zé)任人應(yīng)理解質(zhì)量監(jiān)測基本原理，具備必要的數(shù)據(jù)收集、匯總、分析工具的技能并進行有效報告。被指定的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)責(zé)任人要負(fù)責(zé)確保這些數(shù)據(jù)被持續(xù)收集、匯總、分析、和統(tǒng)一報告相關(guān)委員會或其他指定的持續(xù)分析和改進的辦公室。

每一個質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)包含以下要素：監(jiān)測名稱、來源和定義；選擇這些監(jiān)測指標(biāo)的依據(jù)；數(shù)據(jù)收集的方法；報告的周期和數(shù)據(jù)評估頻度；目標(biāo)樣本量和期望值/預(yù)期目標(biāo)；數(shù)據(jù)匯總和分析計劃(將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變成有用的信息，根據(jù)結(jié)果得出結(jié)論或做出必要的決定)。

(一）優(yōu)先選擇原則

1.院級優(yōu)先級指標(biāo)選取原則

基于醫(yī)院宗旨和戰(zhàn)略計劃優(yōu)先的原則，根據(jù)政府和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，對比分析往年指標(biāo)，查找薄弱環(huán)節(jié)，確定院級優(yōu)先監(jiān)測指標(biāo)：

1.醫(yī)院宗旨和戰(zhàn)略計劃的優(yōu)先；

2.政府要求、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；

3.臨床指南相關(guān)要求；

4.患者安全相關(guān)問題；

5.合理資源利用效益提高要求的改進。

（二）臨床科室質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)與改進項目選取原則與醫(yī)院優(yōu)先監(jiān)測與改進領(lǐng)域目標(biāo)一致，并根據(jù)科室特點開展日常監(jiān)測與改進。  

1.院級優(yōu)先監(jiān)測指標(biāo)

2.國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)

3.院級質(zhì)量改進項目

4.科級監(jiān)測指標(biāo)

三、質(zhì)量改進和安全計劃的評價

每年對質(zhì)量改進方案進行評價，評價時應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的宗旨，目標(biāo)，整體有效性，績效和需要改進的地方。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會把評價內(nèi)容上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會批準(zhǔn)，并在下次修改質(zhì)量改進和安全計劃時，補充有關(guān)需要改進的內(nèi)容。