醫(yī)保報(bào)銷的影響因素

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)院和共同的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保按規(guī)定予以報(bào)銷。“三個(gè)目錄”為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍（俗稱“三大目錄”）。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定給予支付。

2021年9月15日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，要求2022年實(shí)現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

起付線&封頂線起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。
最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，醫(yī)?；饘?duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。

醫(yī)保報(bào)銷公式 

案例假設(shè)：城鎮(zhèn)在職職工小郭某次門診就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用2000元，甲類藥品費(fèi)用3000元，乙類藥品費(fèi)用5000元，乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)其報(bào)銷比例為90%。報(bào)銷算法甲類藥全部費(fèi)用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用4500元（乙類藥品自付部分為 5000*10%=500元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用2000元，合計(jì)9500元?？鄢?800元的起付線，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用是7700元。則本次小郭的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷 7700*90%=6930元。