醫(yī)療保險管理辦公室工作職責總體劃分為行政、管理和服務職責。行政職責是落實各級行政管理部門和院領導下達的政策指令；管理職責是根據(jù)醫(yī)院總體規(guī)劃、工作計劃和各級政策指令，制定具體工作計劃、方案、制度和流程，并且負責監(jiān)督、處理和改進；服務職責是根據(jù)上級要求、工作實際和群眾需求，制定服務標準和細則，貫徹落實以達到不斷完善和優(yōu)化各項醫(yī)保相關服務類工作的目的。
醫(yī)療保險管理辦公室行政職責
1.貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣各類醫(yī)療保險政策，負責各項政策在醫(yī)院的宣傳、培訓，在院領導帶領下，制定相應的方案，并且負責實施、監(jiān)督、檢查和不斷改進，使得政策貫徹落實。
2.學習掌握醫(yī)保相關的法律法規(guī)、政策和改革方向等要義，結合醫(yī)院實際，向院領導提出優(yōu)化工作建議，做好院領導和醫(yī)保管理部門的決策參謀。
3.做好醫(yī)保管理部門和醫(yī)院各部門之間的溝通，使得雙方增進理解和互信，密切協(xié)作促進醫(yī)療發(fā)展，不斷提升為參保群眾服務的水平。
4.學習并熟練掌握與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂的各類服務協(xié)議，向醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構提出建設性意見建議，協(xié)助院長和各級醫(yī)療經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。
5.掌握與醫(yī)院相關的各區(qū)域醫(yī)?；疬\行情況，及時發(fā)現(xiàn)并向各醫(yī)保管理部門匯報醫(yī)院實際工作問題和難點，運用協(xié)商談判機制對各經(jīng)辦下達的總額預算指標、病種分值付費結果進行分析，向院領導提出意見建議，和醫(yī)保管理部門協(xié)商談判，對臨床科室做好培訓宣教，指導臨床科室不斷改進和優(yōu)化。
6.接受和配合醫(yī)保辦管理部門的監(jiān)督、費用稽核和專項檢查，對發(fā)現(xiàn)問題進行調(diào)查、處理和整改，使得醫(yī)療行為合法合規(guī)，確保在本院發(fā)生的醫(yī)?；鸢踩行А?/span>
7.不斷完善醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，抓取、挖掘并掌握本院醫(yī)保相關數(shù)據(jù)，橫向了解其他相關醫(yī)療機構的醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)，并致力不斷應用和分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策和醫(yī)保管理部門改革積極建言獻策，促進醫(yī)保工作不斷優(yōu)化。
8.負責參保患者的各類費用賬目準確結算，使其享受相應的待遇。協(xié)助醫(yī)院財務部門掌握醫(yī)院醫(yī)保月度結算和年度清算數(shù)據(jù)，做好醫(yī)保墊付費用的結算。
9.負責醫(yī)保按病種分值付費下的醫(yī)保結算清單質(zhì)控和上傳，為結算工作打好基礎。
10.協(xié)調(diào)醫(yī)院、院內(nèi)科室和工作人員與各區(qū)域醫(yī)保管理部門之間的關系， 使得雙方增進了解，消除誤解誤讀和隔閡，以確保各項工作順利開展。
醫(yī)療保險管理辦公室管理職責
1.在院領導帶領下，負責指導、管理和協(xié)調(diào)全院各項醫(yī)保業(yè)務，制定起草相關的制度和年度、月度工作計劃，做好工作總結，不斷改進醫(yī)保工作。
2.根據(jù)規(guī)范化管理目標，制定各項醫(yī)保管理標準，杜絕“冒名頂替、虛假住院、誘導住院”等惡意欺詐騙保行為的存在。
3.對新入職員工、新提拔管理干部、發(fā)現(xiàn)問題科室的責任人、新政策涉及的醫(yī)院工作人員進行宣教和培訓，使之掌握并熟練運用管理方法、改進不足，提升業(yè)務辦理能力。
4.牽頭多部門做好醫(yī)保信息編碼的“貫標”工作，使得參?；颊吣軌驕蚀_享受待遇，確保醫(yī)保患者的診療及結算信息達到醫(yī)保管理部門的要求和醫(yī)院運營發(fā)展的需求。
5.負責協(xié)助財務收費窗口、慢性病規(guī)定病種門診等部門辦理與醫(yī)保相關的各項疑難業(yè)務。
6.執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)務部門制定的向上級醫(yī)院轉診的業(yè)務辦理和管理規(guī)定。
7.負責慢性病規(guī)定病種和國家政策規(guī)定的特殊藥品使用權限的申辦和審批過程，培訓本院審核專家使其掌握相關政策，初審、檢查申辦條件和提交資料的真實性及合規(guī)性。
8.制定并執(zhí)行月度對各臨床科室醫(yī)保出院病人醫(yī)療費用控制指標考核；制定醫(yī)院醫(yī)保管理考核評分標準，檢查發(fā)現(xiàn)全院違反評分標準行為并考核；年度按照醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理考評辦法對全院臨床科室進行綜合考評，對存在的問題及時提出持續(xù)改進措施。
9.督導檢查全院各科室執(zhí)行各類基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定和制度的情況，以每月刊出《醫(yī)保管理通報》為載體，對全院醫(yī)保管理工作進行持續(xù)改進，對國家醫(yī)保改革方向和政策進行宣傳。
醫(yī)療保險管理辦公室服務職責
1.根據(jù)政策指令的調(diào)整，制定各項醫(yī)保業(yè)務流程，通過試行和檢查不斷改進，使之順暢運行，達到便民利民和易于操作的目的。
2.按照5S管理原則，持續(xù)優(yōu)化各類醫(yī)保業(yè)務流程，根據(jù)優(yōu)化需求對醫(yī)院信息化工作提出合理化的建議，從而不斷提高醫(yī)保服務及管理水平。
3.負責向參保人員宣傳和解釋職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策規(guī)定，解決參保患者的疑難問題；負責制定職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保培訓計劃，組織全員進行醫(yī)保政策及制度的學習和培訓工作。
4.根據(jù)本院實際醫(yī)保政策報銷額度，制定和調(diào)整合理的住院押金預付比例，指導臨床科室和參?；颊咦龊冕t(yī)療費用預算。
5.做好精準扶貧住院患者的信息核驗、錄入登記和政策規(guī)定的四位一體結算。
6.每季度完成醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況分析報告，為院領導決策做好服務。
7.負責受理和處理參?；颊叩南嚓P投訴，對醫(yī)療報銷有疑問的，仔細核查后及時正確的給予患者回答及相關解釋。
8.完成院領導臨時交辦的各類工作，配合其他職能部門、臨床科室的各類專項工作。
9.負責接待各醫(yī)療保險管理部門和經(jīng)辦機構的指導、監(jiān)督和檢查工作。
